醫療養老領域PPP模式探索系列—中方專家在醫療養老領域PPP模式探索的觀點集萃與典型案例

為加快PPP模式在醫療養老領域的探索和實踐，提升各級政府部門人員的政策把握和實務操作能力，推動醫療養老領域PPP示范項目的規范實施和按期落地，財政部政府和社會資本合作中心聯合英國大使館，在四川省財政廳的協辦下，邀請中國人民銀行、國家衛計委、民政部、國務院發展研究中心、清華大學、亞洲開發銀行、中信證券及國內外知名咨詢機構，于2016年4月27-28日在四川成都舉辦“全國醫療養老領域PPP改革研討會暨示范項目交流推進會”。

本次研討會誠邀國內PPP領域資深專家結合國內PPP模式推廣發展的實際情況，從政策環境及實操要點等角度力爭推動PPP模式與醫療養老領域實現更好對接，并對入選財政部PPP示范項目的兩個案例進行詳細介紹。本期“道PPP微論壇”以“中方專家在醫療養老領域PPP模式探索的觀點集萃與典型案例”為主題，以更專業、更多元、更立體的視角為大家呈現國內在醫療養老領域推廣PPP模式的熱點問題解讀。

中國投資咨詢公司 副總經理 譚志國

我來自中國投資咨詢公司，非常高興有這樣一個機會跟大家做一個交流。給我的題目是醫療行業的PPP模式實操解讀。目前中國投資咨詢公司的公共咨詢業務板塊中比較大的比重是PPP顧問業務，所以在工作當中有一些體會，我跟大家做一個分享。

這個題目我把它分為三個部分：第一，鼓勵社會辦醫政策分析。第二，醫院PPP項目案例解讀。第三，醫院PPP操作關鍵點。因為時間非常有限，我把中間的關鍵點和大家做一個交流。

一、鼓勵社會辦醫的政策分析

醫院改革和醫院做PPP，這是兩個不同的概念，它們會有交叉。說到醫院做PPP，我覺得有幾個文件必須要熟悉的。我這里列舉了六個文件，即2010年的18號文《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》，2013年的40號文《關于促進健康服務業發展的若干意見》，2014年1月的54號文《關于加快發展社會辦醫的若干意見》，2015年的5月33號文《關于全面推進縣級公立醫院綜合改革的實施意見》和2016年6月國辦發的45號文《關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》。這幾篇文件跟社會辦醫的關系非常密切，內容非常多，由于時間關系不再給大家做一一的解讀。

這里面我講幾個體會。第一，未來醫療投資的空間非常大，或者叫現在欠賬非常的多，如果按照文件上所統計的結果，我國目前醫療機構的床位數每千常住人口是4.55張，醫院的床位是3.5張，社會辦醫院是0.5張。規劃的目標是到2020年整個醫療衛生機構的床位數每千常住人口要達到6張，醫院達到4.8張，社會辦的醫院達到1.5張，也就是說和目前的水平相比會有一個比較高的提升，社會辦醫院大概是3倍。我們知道在“十三五”發展規劃當中其中有一章是“健康中國的建設”，里面提了一個非常美好的目標：在規劃期我們要實現人人享有基本醫療衛生服務。按照現在國際上發達國家的標準，大概是每千常住人口的床位數是30到60張。我們規劃的目標是每千人6張，我們的規劃目標和他們現在的水平大概差了10倍。從這個角度來講，可以說我們目前的欠賬很多，也就是說它的投資潛力非常大。這是我的第一個體會。

第二個體會，當然也是基于第一個體會來的。這么大的缺口如果要補上，完全靠政府投資，能否快速實現，我覺得要打一個問號，所以這也是后續推動和鼓勵社會辦醫的出發點。要補這些欠賬需要政府和社會資本共同的努力，鼓勵社會資本進入醫療領域。

第三個體會，鼓勵社會辦醫有一個方向。在文件當中基本上都能夠找到相應的點，可以把它歸納出來。比如說每一個縣要辦好1到2家公立醫院，非常明確要有1家以上的公立醫院。可以看到，有很多地方最近兩年在從民營企業手中收回公立醫院。同時，提出的目標是非經營性醫療機構為主體，經營性醫療機構為補充，公立醫院為主導，非公立醫院多元發展的辦醫格局。這里非常強調以非經營性的醫療機構為主體，經營性醫療機構為補充。第二句話是以公立醫院為主導，非公立醫院同步多元發展。這里面非經營性醫院和公立醫院不是一個概念。公立和非公立是從舉辦人的性質來說，營利性醫院和非營利性醫院是從項目的經濟性來說的。這是兩個不同維度的分類，也就是說它所鼓勵的是首先是以公立醫院為主導原則下的社會辦醫，鼓勵的是社會舉辦非營利性醫療機構。這個方向也給后續做PPP一個指導性的原則，它鼓勵的是以非營利性醫療機構為主體，這是我的第三個體會。

在政策鼓勵以及PPP大舉推進的背景下，社會上有很多醫療項目都開始嘗試做PPP。財政部PPP中心有一個PPP的信息庫。截至到3月31日，醫療類是375個，總投資大概是1600億左右。從數量上來看，占了最近PPP的5%左右，從投資額來看占了2%。我自己的體會，我們現在在做的PPP項目當中，我們自己公司做的醫療類的比重比這個比例略高一些，大概在6%-7%。為什么要講一下這個呢？因為我昨天有其他事情沒有過來學習，我今天來了，之后聽了一下各位專家的發言。我覺得有很多的共鳴，同時我覺得也有一些不同的判斷，特別是在醫療行業。從前面的政策看空間很大，政策對社會辦醫也非常鼓勵，但是我個人的判斷是，在現階段醫療行業仍然不具備全面推廣PPP的基礎。現階段空間很大，而且必須要推廣，但是在現階段還不適合全面推廣，它只是在一個探索的階段。為什么呢？因為它還要結合醫療衛生行業的體制改革。

我從事PPP咨詢這個行業是在2004年，那時候做水、固廢項目比較多，市場上垃圾處理PPP項目，但是沒有垃圾收集清運等環衛類PPP項目，當時也探討過，主要原因是環衛體制改革尚未完成，涉及的存量人員、機構的利益太多，很難推進。我覺得現在做醫療行業的感受和當時推進環保PPP的感受真的非常相似，為什么呢？現在推廣比較快的基本上還是比較成熟的水務和交通，比較慢的基本上都是這個行業的體制改革還沒有完全完成的，包括醫療、教育、養老。但是這個空間非常大，可以積極地嘗試。現在處于一個探索的階段，我覺得是非常有意義的。我們現在的醫療設施和國際的發達水平相比，我們的目標和他們的現狀相比大概還差10倍，僅僅靠政府是不可能完成的，一定是鼓勵社會辦醫的，但是這個以PPP的模式推進可能還需要不斷地去嘗試，循序漸進。

二、醫院PPP案例分析

我把在醫療行業做PPP的體會歸納了一下，基本上屬于兩大類。第一，不包括核心醫療服務，找社會資本建設一個醫院，同時做好醫院后勤服務的工作。醫生和醫療服務仍然是政府的，醫生仍然是事業單位的編制，只需要社會資本提供醫院，提供必要的一些配套的服務，一些非核心的醫療服務，這是一種。第二，包括核心醫療服務，這類投資也涉及醫院的運營，就會出現一種所謂托管的模式。找到社會資本來建設醫院，同時把醫院的經營和管理以托管的方式交給社會資本成立的醫療服務，或者醫院管理服務公司。第一種在市場上有不同的稱呼，名字取得不太一樣，但是本質都是一樣的，就是社會資本不參與核心醫療服務，只是提供一個醫院和醫院的設施，但是醫生和醫療服務本身歸政府所有，政府只是用了社會資本的設施、建筑物和后勤配套的服務。第二類是包括了核心醫療服務，加了托管的，投資人是做醫院運營的。基本上是這兩類。為什么做PPP大概是這兩類，其實還是和醫療本身行業的特點是相關的。有一個特點是非常影響整個PPP模式的設計，為什么設計來設計去，最終的結果就是這兩種方式。因為在我們的文件當中，它說得也比較明確，鼓勵什么？鼓勵的是非營利性醫療機構，就是非經營類的醫療機構。如果按現有的政策，非營利性的醫療機構是不允許分紅的。營利性的醫療機構可以分紅，非營利性的醫療機構則不行，收入去掉必要的支出后只能用于自身的發展，不能用于分紅。因為有這樣一條規定，才導致醫療行業PPP模式里，基本上是兩大類。這兩大類的投資主體也不太一樣，第一類的投資主體基本上是以搞施工建設的企業為主，第二類是搞醫療服務的。

做第一類項目的建筑商和設備商也會投一些醫院，做的時候通常不太做運營，但不是說所有。目前的趨勢，從2015年的下半年到最近所簽的醫療投資的項目通常第二類的比重在增加，純粹只做醫院的建筑物和醫療的設施配套服務的社會資本方現在比重減少了。總量在增加，比重在減少，同時做運營的比重在增加，特別是一些上市公司，比如說華潤、中信、復星等，這些企業基本上都是這樣的方式。他們在做醫院投資的時候，都有一個收益回收的問題。鼓勵的是非營利性醫院，但是又不允許非營利性醫院分紅。作為一個投資人來講，假設沒有一個投資回收的渠道，正常的人一般都是比較謹慎的。

由于時間關系，我在這里舉一個例子，這個例子也是在去年我們公司做的一個項目。它的模式有點類似于第二個模式，又類似于DBFM，其實我覺得這個名字是無所謂，關鍵是看本質。找一個投資人把這個醫院建起來，醫療設施買好，配套服務提供好，再找一個具有專業運營的醫院，把新建的醫院托管給專業醫院，或者由專業的醫院和社會資本再成立醫療管理服務公司。還有一種是直接托管給當地的醫院，也有這樣的做法。這是一個小型的縣級市的醫院，這個醫院是800張床位的規模，總共投資是7.2億。它的收益來源：第一，政府的補貼，這個補貼主要是土地出讓凈收益的補貼，在運營期的缺口補貼。收益有藥房托管的收益，藥房管理的收益，它核心的醫療服務托管給了當地的一家公立醫院。政府與項目公司簽署PPP協議，項目公司和銀行簽署貸款協議，項目公司與醫療管理企業組建了一個合資的公司，專門做所有藥房的管理。同時，又把這個醫院的經營和管理托管給了當地的一個高水平的公立醫院，由它來全權負責醫院的管理。從這個項目的交易結構上看它屬于第二類，包括醫院的營運和管理。但是從本質上它屬于第一類，也就是說它的運營管理交給了當地的一家公立醫院，并不是社會資本和公立醫院成立的醫療管理服務公司，也不是社會資本自己獨資成立的醫療管理服務公司，因為它也不具備醫療管理服務的能力。

做一個簡單的小結，關于主體的問題。這個項目是政府直接簽的，有的是衛計委簽的，醫院簽是不合適的，應該誰監管誰簽。有的地方嘗試做醫院管理委員會，前面我們說的六個文件當中其中有兩個文件提到鼓勵現在有條件的地方，由政府領導牽頭，相關的行業部門、部分人大及政協代表組成醫院管理委員會，負責醫院的發展規劃、財政投入、院長選聘、績效考核等，一般這個機構可以代表政府作為第一個P出現。醫院本身并不是社會資本，醫院的舉辦人才能稱為社會資本。因為這個醫院本身不是一個企業，也沒有辦法分紅。現在有很多都是具備運營能力的投資人和一個具有一定品牌實力的醫院成立一家醫療管理服務公司，再與新設的醫院去簽一個托管協議。因為醫院本身不能分紅，它的收益沒有辦法到項目公司股東那里。

責權劃分方面，政府負責出資和土地，還有財政補貼。權益的話就是所有權、經營管理權、要求社會資本出資等其他的權益。社會公司負責建設，這是它的職責。其他項目不一定按照這個案例來做，因為它只做設施和托管，不做運營。

項目公司的組建方面，社會資本是控股方占60%，項目公司是董事會領導下的總經理負責制。我自己的體會，項目公司是項目公司，醫院是醫院，醫院目前絕大多數是非營利性機構，和項目公司不一樣。醫院可以說是董事會領導下的院長負責制，但是項目公司還是按公司法的要求來設計它的治理結構。它分了工程采購部和工程建設部，藥房采購部和藥房管理部，行政部、人力部、信息管理部和財務部。

項目合同體系。這個項目首先簽署的是股東協議。股東協議對應的結果就是項目公司，項目公司與政府簽署PPP合同，與銀行簽署貸款合同，與保險公司簽署保險合同，與工程單位簽署工程合同，與信息系統管理合同簽署信息系統管理的合同。同樣，這個合同里面沒有醫院的托管合同，也就意味著整個項目范圍不含醫院的營運，托管協議是獨立于這個項目之外，由當地的公立醫院負責。

PPP協議的框架內容，總共涉及到16章內容，可能比較重要的幾個章節，包括建設營運和維護的章節，還有付費機制、法律變更、補償機制、項目的移交，由于時間關系我就不去展開了。

三、醫院PPP操作的關鍵點

第一，關于主體的界定。這個主體的界定需要回到第一部分。我們現在政府鼓勵的是非營利性的醫院，非營利性涉及到回收的問題，所以主體基本上就明朗了。第一個P是政府醫療衛生主管部門來簽。我做的這個項目是政府直接簽的，外面市場上做的有是衛計部門簽的，還有就是現在有個新的機構叫醫院管理委員會。我經常會遇到兩個誤區，第一個當地城投公司來代表政府實施機構去找社會資本合作，這個不太合適。第二個醫院去簽也不太合適，因為醫院去簽它就不是醫院的PPP了。簽的話應該是醫院的監管部門簽。第二個主體，關于社會資本。我們PPP指的社會資本是基于企業法人的。社會資本方不是醫院，應該是醫院的舉辦機構。社會資本是一個企業，項目公司是一個公司，我覺得這是不矛盾的。這是關于主體的界定。

第三個P其實它是指PPP合作的范圍，需要討論。比如說有一個問題，純粹的民辦的營利性醫院符不符合PPP的范疇？我個人認為是不符合的。所以，我覺得我們所說的PPP，其實還是按照前面提到的這種非營利性的醫療機構，如果是純粹的營利性的話，我認為它其實不適合PPP的模式。我覺得這個合作范圍應該是指非經營性的機構。

第二，關于項目運作方式的選擇。主要有兩大類。第一類，不包括核心醫療服務，只做設計建造，做一部分非核心領域。第二大類，包括核心醫療服務，做設計融資，同時也做核心醫療服務。醫院本身不能以分紅或變相分紅的方式來取得投資回報，只能通過托管的方式。我曾經也請教過衛生系統的專家，說如果成立了衛生醫療管理公司，收取醫療服務費算不算變相分紅。至少目前絕大部分給我的答案是說不屬于，這是正常的商業行為，但是它始終有一點瑕疵。我們在設計這個模式的時候可能會有一些變化，這個變化是跟著醫療衛生行業的體制改革在變化，因為它也在完善。這個完善有可能會使得PPP的模式不斷地修正和完善。

第三，關于市場的測試。目前活躍在市場上做醫院投資的基本上有幾類，一是搞建筑的，看重施工利潤、運營養護收益；二是搞醫療設備，或者是做醫藥；三是搞醫院運營管理的；還有一類是只出錢的。前三類是比較常見。我們有一個在做的項目，是醫院運營商的和建筑商聯合做醫院，一個做施工和非核心醫療服務，一個做醫院的核心醫療服務，組成聯合體去參與這個項目投資建設和運營，這是市場測試的工作。要定位好項目到底需要什么類型的投資方，假如設計的是第一類模式，復星醫藥可能就不會來，因為這不是它的長處。

第四，采購方式的選擇。如果選擇第一大類，一般都是用招標的方式。第二大類通常是競爭性談判或者競爭性磋商。

第五，關于履行監管與績效考核。怎么去監管醫療機構，這是非常核心的內容，一般占到項目合同10%-20%的篇幅，內容非常多。對于醫院的話，一般我建議績效指標設置幾大類：硬件的設施、醫院的人員、醫院的服務水平、治愈率、患者的滿意度等。要做一些績效的考評，然后和每年政府付費的金額去掛鉤。當然，如果涉及到托管合同，就是有一個醫療管理公司，這個托管合同經營的收益也可以和考核的結果去掛鉤。合作期結束之后，可以無償移交，也可以有償移交，也可以不移交。目前市場上做的大多數都是有期限的，無償移交的居多。

第六，風險關注與防范。在政策風險里面，可能要關注醫療的制度和政策。當然，還有一些其他的相關政策。土地和采購的流程如果不兼容的話，可能拿地的人拿不到項目，拿項目的人拿不到地。如果是公立醫院改制，涉及到國有資產，其轉讓流程也很復雜。

第七，需要注意行業的特性問題。行業的特性問題其實在于市場是否成熟，比如說要注意解決資產權屬的問題，要注意解決融資受限的問題。按照物權法、擔保法，我們以公益性為目的的事業單位，社會團體的教育設施、醫療設施以及其他的社會公共設施不得抵押。現在有一些醫院開始做一些變更的方式，以收益來做融資。包括最近發的文件，也有一句話提到，金融機構根據醫療行業的特點來創新等等。要注意解決收益回收的問題，非營利性醫療機構是不能分紅的，所以如果要做醫院營運的管理，可能還要去設計一些通道，比如說設計醫療管理服務公司來回收整個醫院的收入。要解決人才吸引的問題，現在社會辦的醫療機構還有一個很大的問題是在人才、在課題的申報、在科研經費和職稱評定上有很大的差距。我們每個人去醫院主要是看資深醫護人員和專家，所以這對于醫院是非常重要的。

總結一下，對于醫療行業我還是非常看好的，因為空間非常大，PPP的機會也非常的多。但是，我們需要循序漸進，因為整個醫療行業體制改革還沒有完成，我們需要伴隨著醫療體制改革來有序推進。在推進PPP項目時，要特別注意非營利性醫院的投資回收方式、融資方案、人才吸引的問題。

時間關系，我的介紹就到這里了，有說的不對的地方請大家多多批評，謝謝大家！